Ikk Vollmacht Vordruck

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Sie sollten lediglich die Informationen in eckigen Klammern [ ] anpassen, um die Vollmacht entsprechend Ihrer Bedürfnisse auszufüllen.
• Die Vorlage für die IKK Vollmacht Vordruck wird genau so, wie sie hier angezeigt wird, in das PDF übernommen. Das Dokument kann im Anschluss als Word gespeichert oder sofort ausgedruckt werden.

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IKK Vollmacht Vordruck

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Schwester]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen über den Antragsteller

Antragsteller:

– [Jonas Mustermann]

– [15.06.2010]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die Eltern des oben genannten Antragstellers, Frau [Maria Mustermann], zur Vertretung gegenüber der IKK Krankenversicherung, um alle notwendigen Anträge und Erklärungen zu übernehmen, insbesondere im Zeitraum vom [01.02.2024] bis [10.02.2024] in Angelegenheiten der Krankenversicherung.

+ Antrag auf Leistungen (z.B. Therapiefortschritte).

+ Änderungen der Kontaktdaten und Bankverbindungen.

+ Terminvereinbarungen für ärztliche Untersuchungen.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht gilt ausschließlich für den oben genannten Zeitraum und erlischt automatisch nach unserer Rückkehr. Änderungen oder Erweiterungen dieser Vollmacht erfordern eine schriftliche Zustimmung beider Elternteile.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig und ohne Druck erteilt wird. Wir versichern, dass der bevollmächtigten Person alle relevanten Informationen zur Verfügung stehen und sie im besten Interesse des Antragstellers handelt.

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7. Unterschrift der Eltern:

Unterschrift der Eltern:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.02.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]