Aok Plus Vollmacht Vordruck

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AOK Plus Vollmacht Vordruck

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Ehepartner]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen über den Patienten

Patient:

– [Maxine Mustermann]

– [01.01.2015]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die Eltern des oben genannten Patienten, Frau [Maria Mustermann], alle erforderlichen Entscheidungen bezüglich der medizinischen Versorgung und der Kommunikation mit der AOK zu treffen.

+ Vertretung bei Arztterminen und medizinischen Behandlungen.

+ Wahrnehmung von Ansprüchen und Leistungen gegenüber der AOK.

+ Alle weiteren notwendigen Schritte zur Sicherstellung der Gesundheit und Betreuung des Patienten.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht ist beschränkt auf die Zeit vom [01.05.2024] bis [07.05.2024] und erlischt automatisch bei unserer Rückkehr.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig und ohne Druck erteilt wird. Die bevollmächtigte Person ist vertrauenswürdig und handelt im besten Interesse des Patienten.

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7. Unterschrift der Eltern:

Unterschrift der Eltern:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]