Vollmacht Krankenkasse Muster

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte, die von Ihnen individuell angepasst werden müssen. Bitte ersetzen Sie die Angaben in eckigen Klammern [ ] mit Ihren persönlichen Informationen, um die Vollmacht ordnungsgemäß auszufüllen.
• Die Vorlage für die Vollmacht Krankenkasse wird so übernommen, wie sie hier angezeigt wird. Nach dem Ausfüllen können Sie das Dokument als Word abspeichern oder direkt ausdrucken.

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Vollmacht Krankenkasse

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

– [Versicherung: Musterversicherung]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Ehefrau]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

– [Versicherung: Musterversicherung]

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3. Angaben zur Vollmacht

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtige ich, der oben genannte Vollmachtgeber, Frau [Maria Mustermann], im Zeitraum vom [01.06.2024] bis [15.06.2024] alle erforderlichen Entscheidungen und Maßnahmen im Zusammenhang mit meiner Krankenversicherung zu treffen, einschließlich der Kommunikation mit der Krankenkasse und der Einreichung von Anträgen.

+ Beantragung von Leistungsansprüchen.

+ Einreichung notwendiger medizinischer Unterlagen.

+ Durchführung von Anfragen und Verhandlungen mit der Krankenkasse.

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4. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht ist auf die oben genannten Zeiträume beschränkt und erlischt automatisch nach meiner Rückkehr am [15.06.2024].

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5. Erklärung:

Erklärung:

Ich bestätige, dass ich diese Vollmacht freiwillig und ohne Druck erteile. Ich versichere, dass die bevollmächtigte Person vertrauenswürdig ist und im besten Interesse meiner Gesundheitsversorgung handelt.

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6. Unterschrift des Vollmachtgebers:

Unterschrift des Vollmachtgebers:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.06.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]