Widerruf Vollmacht Krankenkasse Muster

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Passen Sie einfach die Angaben in eckigen Klammern [ ] an, um die Widerrufsvollmacht entsprechend Ihrer Bedürfnisse auszufüllen.
• Die Vorlage für den Widerruf der Vollmacht gegenüber der Krankenkasse wird genau so übernommen, wie sie hier dargestellt ist, in das PDF. Sie können das Dokument anschließend als Word speichern oder direkt ausdrucken.

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Widerruf der Vollmacht gegenüber der Krankenkasse

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Großmutter]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Grund für den Widerruf

Grund für den Widerruf:

Hiermit widerrufe ich die Vollmacht, die ich Frau [Maria Mustermann] für die Vertretung gegenüber der Krankenkasse erteilt habe. Der Widerrufsgrund ist, dass ich die Kontrolle über meine gesundheitlichen Angelegenheiten wieder selbst übernehmen möchte.

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4. Bestätigung des Widerrufs:

Bestätigung des Widerrufs:

Ich bestätige hiermit, dass der Widerruf der Vollmacht schriftlich erfolgt und ab dem Datum der Unterzeichnung in Kraft tritt. Diese Entscheidung wurde ohne Druck oder Zwang getroffen.

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5. Unterschrift des Vollmachtgebers:

Unterschrift des Vollmachtgebers:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]